ระบบยื่นคำขอประวัติการรักษา
ยื่นคำขอประวัติฯ
|
เวชระเบียน
โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช
สำหรับเจ้าหน้าที่
ระบบยื่นคำขอ
ประวัติการรักษา
กรอกแบบฟอร์มขอประวัติ
ข้อมูลผู้ขอประวัติ
คำนำหน้า
*
-- เลือก --
ชื่อ-สกุล
*
เลขบัตรประชาชน (13 หลัก)
*
เบอร์โทรศัพท์
*
ที่อยู่
บ้านเลขที่
*
หมู่ที่
*
ถนน
ตำบล
*
อำเภอ
*
จังหวัด
*
-- เลือกจังหวัด --
ขอประวัติของ (ผู้ป่วย)
ใช้ข้อมูลเดียวกับผู้ขอประวัติ
คำนำหน้า
*
-- เลือก --
ชื่อ-สกุลผู้ป่วย
*
เลขบัตรประชาชนผู้ป่วย (13 หลัก)
*
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
*
-- เลือก --
รายละเอียดคำขอ
วัตถุประสงค์ในการขอ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
*
นำไปรักษาพยาบาลต่อ ณ โรงพยาบาล
(ฉบับละ 100 บาท)
ขอรับเงินประกันชีวิต
(ฉบับละ 300 บาท)
ประกอบหลักฐานการคัดเลือกทหาร
(ฉบับละ 100 บาท)
พ.ร.บ
(ฉบับละ 300 บาท)
ขอเงินทดแทนประกันสังคม
(ฉบับละ 100 บาท)
ประกอบหลักฐานการดำเนินคดี
(ฉบับละ 100 บาท)
พิจารณาทำประกันชีวิต
(ฉบับละ 300 บาท)
อื่นๆ
(ค่าบริการรอเจ้าหน้าที่ตรวจสอบ)
กรุณาเลือกอย่างน้อย 1 วัตถุประสงค์
จำนวนที่ต้องการ
*
ค่าบริการรวม
0 บาท
ยืนยันการส่งคำขอ